この「重要事項説明書」は、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）」第8条の規定に基づき、訪問リハビリテーション
提供に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

事業者名称

医療法人社団明吾会

代表者氏名

青島　賢明

本社所在地（連絡先及び電話番号等）

静岡県静岡市駿河区池田401番地の2　　054（267）3330

法人設立年月日

（平成18年12月31日）

事業所名称

青島整形外科

介護保険指定（事業所番号）

静岡市指定(2214210540)

事業所所在地

静岡県静岡市駿河区池田401番地の2

連絡先

相談担当者名

054（297）3130

二條　健

事業所の通常の

事業の実施地域

葵区：春日町、瓦場町、上土、川合、柚木、長沼、瀬名川、千代田、瀬名中央（2丁目まで）、竜南、古庄

駿河区：有東、小鹿、池田、国吉田、豊田、横田、八幡、曲金谷田、聖一色

清水区：草薙、中之郷

事業の目的

１　要介護者等の介護状態の軽減若しくは悪化の防止又は要介護状態になることの予防に資するようその目的を設定し、その　　
　　目的に沿ったリハビリテーションを計画的に行う。

２　事業の実施にあたっては、関係区市町村、地域包括センター及び地域の保健・医療福祉サービスと綿密な連携を図り、総　　
　　合的なサービスの提供に努めるものとする。

営業日

月～土曜日（祝祭日及び12月30日～1月3日を除く）

営業時間

月・火・水・金曜日　午前8時30分から午後6時00分

木・土曜日　　　　　午前8時30分から午後12時30分

サービス提供日

月～土曜日（祝祭日及び12月30日～1月3日を除く）

サービス提供時間

月・火・水・金曜日　午前8時30分から午後6時00分

木・土曜日　　　　　午前8時30分から午後12時30分

　　　管理者

　　医師　　　青島賢明

１　サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。

２　医師及び理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、介護職員その他の職種の者　　
　　が多職種協同により、リハビリテーションに関する解決すべき課題の把握とそれに基づ　
　　く評価を行って指定訪問リハビリテーション計画を作成します。計画作成に当たっては、
　　利用者、家族に説明し、利用者の同意を得ます。作成した計画は、利用者に交付します。

３　訪問リハビリテーション計画に基づき、指定訪問リハビリテーションのサービスを提供
　　します。

４　常に利用者の病状、心身の状況、希望及びその置かれている環境の的確な把握に努め、
　　利用者に対し、適切なサービスを提供します。

５　それぞれの利用者について、指定訪問リハビリテーション計画に従ったサービスの実施
　　状況及びその評価について、速やかに診療記録を作成するとともに、医師に報告します。

理学療法士による介護予防訪問リハビリテーション（要支援）

利用料

利用者負担額

算定回数

サービス提供体制強化加算Ⅰ

60円

6円（1割）

1回

短期集中リハビリテーション実施加算

2,066円

207円（1割）

1日

訪問リハマネジメント加算2

2,200円

213円（1割）

1月

①   交通費

片道3km以内は無料、3kmを超える場合は1kmにつき100円となります。

② キャンセル料

サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。

24時間前までのご連絡の場合

キャンセル料は不要です

当日の利用中止

１提供当りの料金の50％を請求いたします。

※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。

ア  利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ご　
　  とに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。

イ  上記に係る請求書は、利用明細利用月の翌月15日までに亜渡しいたします。

ア  サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の２８日までに、下記のい
      ずれかの方法によりお支払い下さい。

(ア)事業者指定口座への振り込み

(イ)利用者指定口座からの自動振替

(ウ)現金支払い

イ  お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願い
　  します。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）

• サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください
• 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
• 医師及び理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士は、医師の診療に基づき、利用者又は家族に説明し、同意を得た上で、訪問リハビリテーション計画を作成します。作成した計画は利用者に交付します。計画に従ったサービスの実施状況及びその評価について、速やかに診療記録を作成するとともに、医師に報告します。
• サービス提供を行う職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

虐待防止に関する責任者

二條　健

①  利用者及びその家族に関する秘密の保持について

①  事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情
　  報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。

②  事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由な
     く、第三者に漏らしません。

③  また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。

④  事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後において
      も、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

②  個人情報の保護について

①  事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家
      族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。

②  事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の
      注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

③  事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求め
      られた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合
      は利用者の負担となります。)

利用者に対する指定訪問リハビリテーションの提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じま　す。また、利用者に対する指定訪問リハビリテーションの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

②サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する訪問リハビリテーション計画の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。

【事業者の窓口】医療法人社団明吾会　青島整形外科

管理者　　　　：青島　賢明

施設長　　　　：二條　健

静岡県静岡市駿河区池田４０１番地の２

０５４（２６７）３１３０

受付時間：重要事項説明書2-(3)に掲げる時間

【市町村（保険者）の窓口】静岡市役所　介護保険課

静岡県静岡市追手町５番１号

０５４（２２１）１０８８

受付時間：平日　８：３０～１７：１５

【公的団体の窓口】静岡県国民健康保険団体連合会

静岡県静岡市葵区春日町２丁目４番３４号

０５４（２５３）５５９０（苦情専用）

受付時間：平日　９：００～１７：００